Mutuelle santé UNISF

Les remboursements sont limités aux frais réels engagés. Dans le tableau des garanties, les prestations sont exprimées soit en pourcentage soit en forfait. Les prestations exprimées en pourcentage s’appliquent à la Base de Remboursement (BR) fixée par la Sécurité sociale et incluent le remboursement du Régime Obligatoire (RO) à l’exception des honoraires en secteur non conventionné qui s’appliquent sur la base des tarifs d’autorité. Conformément à la législation sur les contrats responsables, la participation forfaitaire de 1€, les franchises médicales et les pénalités en cas de non-respect du parcours de soins coordonnés sont laissées à la charge du patient.

1) CHIRURGIE – HOSPITALISATION (y compris ambulatoire)

	Garantie ESSENTIELLE	Prestations du Régime Obligatoire
Honoraires médicaux et chirurgicaux de médecins adhérents au DPTAM	100%	80% ou 100%
Honoraires médicaux et chirurgicaux de médecins non adhérents au DPTAM	100%	80% ou 100%
Chambre particulière (maximum 45 jours par bénéficiaire et par année civile)	Non	–
Forfait journalier (hors établissements type MAS, EHPAD et IME)	Frais réels	–
Frais de séjour (établissements publics ou privés)	100%	100%
Lit d’accompagnant (enfant de moins de 12 ans, maximum 30 jours)	Non	–

2) PHARMACIE

	Garantie ESSENTIELLE	Prestations du Régime Obligatoire
Frais pharmaceutiques remboursés par le RO	100%	15% ou 30% ou 65%

3) FRAIS MÉDICAUX COURANTS

	Garantie ESSENTIELLE	Prestations du Régime Obligatoire
Consultations, visites de médecins généralistes adhérents au DPTAM	100%	70%
Consultations, visites de médecins généralistes non adhérents au DPTAM	100%	70%
Consultations, visites de médecins spécialistes, actes techniques médicaux, actes de chirurgie (médecins adhérents au DPTAM)	100%	70%
Consultations, visites de médecins spécialistes, actes techniques médicaux, actes de chirurgie, (médecins non adhérents au DPTAM)	100%	70%
Actes d’imagerie, échographie et doppler (médecins adhérents au DPTAM)	100%	60%
Actes d’imagerie, échographie, et doppler (médecins non adhérents au DPTAM)	100%	60%
Frais de transport	100%	65%
Actes d’auxiliaires médicaux et analyses médicales	100%	60% ou 70%
Autres soins : homéopathie, ostéopathie, chiropractie, acupuncture, podologie (3 actes par bénéficiaire et par année civile)	Non	–

4) DENTAIRE

	Garantie ESSENTIELLE	Prestations du Régime Obligatoire
Soins dentaires	100%	70%
Prothèses dentaires (limité à 800 € la 1ère année et 1 500 € la 2ème année)	110%	70%
Orthodontie remboursée par le RO	100%	70% ou 100%
Implantologie chirurgie dentaire (pose de l’implant et pose du faux moignon implantaire – forfait par bénéficiaire et par année civile)	Non	–

5) AUTRES PROTHÈSES

	Garantie ESSENTIELLE	Prestations du Régime Obligatoire
Audition, orthopédie, petit et grand appareillage,…	100%	60% ou 100%

6) OPTIQUE

1 équipement (monture + verres) maximum tous les 2 ans ou 1 an en cas de changement de correction et pour les mineurs

	Garantie ESSENTIELLE	Prestations du Régime Obligatoire
Monture	100 %	60%
Verres (pour 2 verres, le remboursement est en fonction de la correction)	100 %	60%
Chirurgie de la myopie ophtalmique	Non	–
Lentilles de contact correctrices prises en charge par le RO y compris jetables	100 %	60%
Lentilles de contact correctrices non prises en charge par le RO y compris jetables	Non	–

7) PRÉVENTION

(Forfaits par bénéficiaire et par année civile)

	Garantie ESSENTIELLE	Prestations du Régime Obligatoire
Vaccins, ostéodensitométrie, sevrage tabagique, formation 1er secours,…	300 €	– ou 65% ou 100%
Contraception (pour les moins de 31 ans)	30 €	–

8) INDEMNITÉS FORFAITAIRES

(forfaits par bénéficiaire et par année civile)

	Garantie ESSENTIELLE	Prestations du Régime Obligatoire
Naissance ou adoption plénière	Non	–
Cures thermales et thalassothérapie (frais de transport et de séjour, bénéficiaire de moins de 60 ans)	Non	65% ou 70%
Frais d’obsèques (bénéficiaire de moins de 65 ans)	450 €	–

9) ASSISTANCE À DOMICILE

	Garantie ESSENTIELLE	Prestations du Régime Obligatoire
	Non inclus	–

10) LIGNE SANTÉ, TÉLÉCONSULTATION MÉDICALE ET HOSPIWAY

	Garantie ESSENTIELLE	Prestations du Régime Obligatoire
	Inclus	–

RO (Régime Obligatoire) : Régime d’Assurance Maladie auquel l’assuré est automatiquement rattaché en fonction de sa situation personnelle

DPTAM (Dispositif de Pratique Tarifaire Maîtrisée) : regroupe les dispositifs ayant pour objet la maîtrise des dépassements d’honoraires des professionnels de santé conventionnés (Contrat d’Accès aux Soins, Option de Pratique Tarifaire Maîtrisée : OPTAM et OPTAM-CO).

– : pas de prise en charge par le Régime Obligatoire (Sécurité sociale)